Si la consultation auprès d’un médecin généraliste est couverte par l’Assurance maladie, celle d’un spécialiste n’est remboursée que sous certaines conditions. Mais lesquelles ? Et qu’en est-il de la mutuelle santé ? Quels sont les critères à respecter ?
Sécurité sociale : quelles sont les conditions pour obtenir un remboursement ?
Pour bénéficier d’un remboursement, le patient est tenu de consulter son médecin traitant (un médecin généraliste) qui l’orientera vers un médecin spécialiste : dermatologue, cardiologue, urologue, cardiologue… S’il respecte cette démarche, il économisera une somme assez conséquente sur ses frais de santé. En effet, le
remboursement d’un médecin spécialiste peut aller jusqu’à 70 % du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Dans le cas contraire, la prise en charge est limitée à 30 % du montant extrinsèque. Pour les enfants de moins de 2 ans, le forfait pédiatrique est remboursé par la SS à 100 %. En tout cas, le ticket modérateur, le dépassement d’honoraires et la participation forfaitaire de 1 euro seront à la charge du client.
Remarque : Choisissez un médecin du secteur 1 qui ne pratique pas de dépassement honoraire pour être mieux remboursé par la Sécu. Eh oui, la somme remboursée par la SS sera la même, malgré un tarif plus élevé.
Quels sont les cas particuliers ?
La Sécurité sociale rembourse jusqu’à 100 % les consultations auprès d’un spécialiste pour les personnes qui sont atteintes d’une affection de longue durée. La condition ? Elles doivent suivre un protocole de soins établi par leur médecin traitant. Les femmes enceintes bénéficient aussi de ce privilège à partir du 6e mois de grossesse, ainsi que les personnes affiliées à l’Aide Médicale de l’Etat ou AME et à la CMU.
Pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, leurs honoraires sont remboursés à 70 %. Par contre, celles des auxiliaires médicaux comme les orthoptistes, les orthophonistes, les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers sont limitées à 60 %.
Quelle est la part prise en charge par la mutuelle santé ?
Selon la formule choisie, votre complémentaire santé peut prendre en main une partie ou la totalité des restes à votre charge. Ainsi, avant de signer le contrat, rendez-vous dans la rubrique « frais médicaux », « consultations et visites » ou « frais médicaux courants » et lisez attentivement chaque ligne afin d’éviter les mauvaises surprises. En tout cas, avec un pourcentage élevé, vous serez mieux remboursé. Toutefois, si vous envisagez de consulter uniquement des spécialistes du secteur 1, une couverture à 100 % de la BRSS est largement suffisante !