Recommandations aux médecins libéraux

Recommandations aux médecins libéraux concernant la communication du dossier médical, suite à la parution de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et à la publication du décret d’application n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé. Communication du dossier médical

Recommandations générales

Tout praticien est visé par l’article 11 de la loi, qui insère un article L.1111-7 dans le Code de la Santé Publique, consacrant le droit d’accès direct au dossier médical par les personnes concernées.

Documents devant être obligatoirement communiqués

• Tout document figurant dans le dossier médical ou la fiche de soins du patient, concernant sa santé : résultats d’examens et d’analyses, comptes-rendus (y compris provisoires) d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques, feuilles de surveillance, liste des vaccinations, des allergies et des antécédents médicaux…
• Tous les échanges écrits avec d’autres professionnels de santé.
• Les notes personnelles qui ont été nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
• En présence de toute difficulté liée au contexte de la demande, vous pouvez faire valoir l’absence de précision des textes.

Informations ne devant pas être communiquées

•  Les passages concernant nominativement une tierce personne.
• Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.
• Les notes personnelles accessoires.
• La création de deux dossiers distincts est exclue : retirer du dossier médical les notes personnelles concourant à l’élaboration du diagnostic ou du suivi du traitement, risque d’engager votre responsabilité.
• Toute information en cas de demande abusive.

Modalités de la communication du dossier médical

• Tout demandeur doit établir son identité.
• La consultation sur place est gratuite.

• Vous ne pouvez vous dessaisir des pièces originales du dossier. Les frais de délivrance des copies que vous remettez ou envoyez au demandeur sont à la charge de celui-ci. Le support des copies, informatiques ou sur papier, dépend de la demande et de vos possibilités techniques.
• Délais de la communication : dans les 8 jours suivant la réception de la demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures. Le délai est porté à 2 mois lorsque les informations datent de plus de 5 ans, cette période quinquennale courant à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.
• A défaut de précision des modalités dans la demande, vous devez indiquer celles existantes au demandeur et celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part.

Recommandations particulières

Le contenu des documents communiqués dépend de leur destinataire.

Demandeur	Étendue de la communication
Confrère	■ Le secret médical n’est pas opposable au médecin intermédiaire, ni au médecin choisi par le patient au titre de la continuité des soins (art. 58 du C.D.M.). ■ L’accès aux données médicales nominatives aux praticiens - conseils et experts est limité aux informations strictement nécessaires à l’exercice de leur mission. La communication à un médecin expert mandaté par une juridiction civile ou administrative nécessitera en outre l’accord écrit du patient.
Patient	■ L’accès des documents le concernant est illimité : ceux relatant un diagnostic ou un pronostic grave doivent être communiqués, l’article 35 du C.D.M. ne pouvant être opposé au patient, qui pourra alors se faire accompagner par une tierce personne de son choix. En cas de refus ou à défaut de réponse dans les délais, les informations doivent être communiquées. Seule la consultation d’informations recueillies dans le cadre d’hospitalisations sur demande d’un tiers ou d’office est subordonnée à la présence d’un médecin sur avis de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques. ■ Un mineur et un majeur incapable exercent leur droit d’accès par l’intermédiaire de leur représentant légal, par substitution. Le mineur peut cependant demander que l’accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin désigné par le titulaire de l’autorité parentale. Il exerce personnellement son droit pour les informations relevant de soins ne nécessitant pas l’autorisation parentale (notamment IVG). Vous devez alors mentionner l’opposition à communication des informations qui pourra être opposée aux titulaires de l’autorité parentale.
Ayants droit	■ La transmission des informations du dossier du patient décédé est limitée à celles qui sont nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, ou faire valoir leurs droits. Le motif de la demande doit être précisé par écrit. ■ Votre refus doit être motivé et ne peut faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical. Il peut résulter : > de la volonté contraire exprimée par le patient de son vivant, > de l’existence de secrets s’opposant aux intérêts du défunt, duquel vous devrez apprécier la volonté implicite, > d’un litige entre différents ayants droit.
Tiers	En principe aucun document médical n’est communicable à un tiers : membre de la famille d’un majeur non protégé, avocat, service administratif d’une compagnie d’assurance, banque Les pièces nécessaires à la demande du service médical (certificat) doivent cependant être transmises en cas d’accord écrit du patient. ■ Toute personne mandatée par le patient peut cependant obtenir copie du dossier sous couvert du secret professionnel, mais cette modalité doit être exceptionnelle (incapacité de se déplacer). ■ Il convient de mettre les patients en garde sur les risques de l’utilisation des informations recueillies, notamment auprès des services administratifs.